Maintenance et réparation

1 - Localisation

No civique*

Nom de la rue*

Municipalité*

Code postal (A1A 1A1) *

2 - Informations sur la demande

La demande de maintenance concerne*

Type de maintenance*

Autre, spécifiez

Préciser la date de l'évènement*

Le dommage a-t-il été causé par le déneigement (entrepreneur/municipalité) ?*

Couleur du bac*

Veuillez préciser le numéro de série du bac ou conteneur

Autre remarque

Vous avez une image à joindre à cette demande ? (extensions jpg, png)

3 - Informations sur le demandeur

Civilité*

Prénom*

Nom*

Téléphone de jour*

Autre téléphone

Adresse courriel